Consentimiento informado y autorización del tratamiento de los datos personales de pacientes vinculados al programa de pacientes “Conectando juntos”

Entiendo que para formar parte del programa de apoyo al paciente de AstraZeneca Colombia S.A.S, AstraZeneca Perú S.A. o AstraZeneca CAMCAR S.A, sus afiliadas, subsidiarias y cualquier otra entidad del Grupo AstraZeneca (“AstraZeneca”) denominado ‘Conectando Juntos’ (en adelante el “Programa”), se requiere el tratamiento de datos personales identificativos y, cuando corresponda, datos sensibles, por eso, es indispensable otorgar una autorización/consentimiento de manera libre, previa, específica, informada e inequívoca, mediante una manifestación expresa de voluntad. El silencio o la inacción no constituyen consentimiento. Cuando aplique, podré otorgar o denegar mi autorización por finalidades diferenciadas y podré revocarla en cualquier momento a través de canales sencillos y gratuitos, sin efectos retroactivos. En consecuencia, entiendo que la aceptación de este documento constituye un consentimiento informado y la autorización válida para el tratamiento de mis datos personales para las finalidades informadas del Programa.

El presente documento tiene como objetivo poner en su conocimiento, como paciente, o cuidador, las condiciones y beneficios asociados a la participación en el Programa; así como del tratamiento de los datos personales que suministre en desarrollo de este, con el fin de que otorgue la autorización/consentimiento libre, previa(o), específica(o), e informada(o).

Por favor lea la información con atención y analícela con cualquier persona que usted desee:

PROGRAMA “CONECTANDO JUNTOS”

Declaro que fui informado(a) previamente, de manera clara y adecuada por mi médico tratante acerca de los siguientes aspectos relacionados con el Programa:

Educación: un profesional de la salud del Programa podrá proporcionar información educativa; orientar e informar a los pacientes, sus familias y el equipo médico sobre todos los aspectos relevantes correspondientes relacionados con la patología para la cual se me ha prescrito el tratamiento. El Programa podrá extenderme invitaciones para participar en actividades de educación sobre mi patología y consejos de calidad de vida, que podrán ser realizados de forma presencial o de forma virtual por alguna plataforma digital, para lo cual se me enviará el enlace por los medios de contacto suministrados. El Programa podrá entregar de manera física materiales para la educación del paciente.
(Aplicable sólo en Colombia) Dosis de inicio o mantenimiento e información de medicamento prescrito: en desarrollo del Programa es posible que reciba tratamientos de inicio o de continuidad del medicamento recetado por mi médico tratante. No obstante, el Programa, al ser un programa de apoyo, no tiene carácter comercial, de manera que no implica ningún compromiso entre la casa productora del tratamiento, pacientes y el cuerpo médico; está basado en los lineamientos éticos, respetando decisiones médicas. En todo caso, autorizo para que, en desarrollo del Programa, se me remita información relacionada con el medicamento que me ha sido prescrito, así como cualquier elemento de utilidad relacionado con el uso del medicamento.
Guía del sistema de salud: como parte del acompañamiento educativo del Programa, se me podrá brindar asesoría en el proceso administrativo para solicitar el medicamento prescrito por mi médico tratante ante el asegurador o institución de salud.
Transporte: en el desarrollo del Programa, podré recibir el servicio de transporte ocasional a pacientes formulados con los medicamentos inscritos en el Programa como parte del apoyo a pacientes para que asistan a sus citas médicas, radicación de documentos ante el asegurador y/o institución prestadora de salud y exámenes de control relacionados con mi patología. Sin perjuicio de lo anterior, entiendo que esto será una posibilidad y que es meramente potestativa del responsable del Programa, por lo que entiendo que AstraZeneca no está obligado a proporcionarme el transporte referido.
Acceso a la terapia: en el marco de la ejecución del Programa, se me podrá apoyar en la coordinación de la logística para la entrega del medicamento que el médico me ha prescrito. Esto puede incluir, la identificación del canal de distribución adecuada para mi terapia bajo mi plan de beneficios, obtener la verificación y realizar seguimiento a la verificación de la fórmula para su autorización en el sistema general de seguridad social en salud, validar la cantidad adecuada de la terapia que le enviará su distribuidor o proveedor en el momento oportuno, y monitorizar su dosis y adherencia al Programa.
Inclusiones adicionales: el Programa podrá extender los servicios acá mencionados, los cuales estarán enmarcados en brindar apoyo en la patología y en el manejo de esta. Dichas inclusiones serán comunicadas oportunamente a los Pacientes que hacen parte del Programa, y el Paciente tendrá la plena disposición para decidir si hace uso de estos o no.
Acceso a actividades de apoyo del Programa: podré acceder de manera parcial o total a las actividades de apoyo antes mencionadas, siempre que las mismas hagan parte de las actividades aprobadas por el Programa para el tratamiento o medicamento prescrito por mi médico tratante.
Aceptación de riesgos del medicamento: fui informado(a) de los riesgos asociados al uso del medicamento que me fue prescrito, a los cuales estaré potencialmente expuesto. En igual sentido, declaro que he leído el inserto para pacientes que se encuentra en la caja del medicamento que me fue prescrito y que, por lo tanto, entiendo y acepto los riesgos asociados al uso de dicho medicamento.

De igual manera, declaro de manera libre y voluntaria lo siguiente:

Que, el médico tratante me ha informado de las condiciones y beneficios del Programa de AstraZeneca y, en consideración al diagnóstico realizado por mi médico tratante, me han informado acerca de las condiciones y beneficios del Programa.
Que, manifiesto que es de mi interés participar en el Programa para recibir total o parcialmente los beneficios que brinda el Programa.
Que, entiendo y reconozco que las actividades realizadas en el Programa no reemplazan el diagnóstico, recomendaciones y/o tratamientos prescritos por el médico tratante o por cualquier entidad prestadora de servicios de salud, y que el Programa no tiene ni tendrá responsabilidad del cuidado de la salud de los pacientes que se vinculan al mismo; el Programa se limita al apoyo de los pacientes y cuidadores en la educación, orientación y manejo de su enfermedad, adherencia y calidad de vida, sin sustituir la relación médico-paciente.
Que, fui informado(a) de que el Programa es realizado por intermedio de un tercero contratado por AstraZeneca.
Que, entiendo que el Programa podrá ser suspendido o terminado en cualquier momento dando un previo aviso, sin que esta decisión tenga incidencia o afecte mi tratamiento o la relación con mi médico, por lo que no habría lugar a reclamaciones.
Que, entiendo que el Programa, al ser un programa de apoyo, no tiene ningún carácter comercial, de manera que no implica ningún compromiso entre el laboratorio, médico y paciente, basados en los lineamientos éticos y respetando siempre el criterio médico.
Que, entiendo que se denomina evento adverso (“EA”) a cualquier condición médica no deseada que se genere tras el consumo de un medicamento o el sometimiento a una prueba médica, y que se me ha informado que podré reportar cualquier EA relacionado con algún producto de AstraZeneca que yo hubiese utilizado, en caso de presentarse, a mi médico tratante en el marco del Programa y directamente al Programa. Mis datos personales proporcionados en este documento serán censurados desde farmacovigilancia, pero se realizará el reporte de los eventos a diferentes filiales de AstraZeneca en el mundo, a sus socios y a las autoridades regulatorias internacionales.
Que, autorizo que el proveedor de servicios del Programa en Colombia, Perú o Ecuador, reporte a AstraZeneca, de manera anónima, cualquier EA que pudiera identificar durante nuestra comunicación, mediante el “Formulario de Reporte de Evento Adverso”. Este reporte se debe realizar a través de la página Welcome to AstraZeneca Medical y sólo se hará el reporte telefónico o por mail en caso de que la página no esté en funcionamiento, caso en el que se realizará el envío de un correo electrónico a Patient Safety. De igual manera, autorizo que mis datos personales sean compartidos de manera anonimizada a las autoridades sanitarias competentes nacional e internacionalmente para efectos regulatorios.
Que, entiendo que el Programa podrá comunicarse conmigo, en mi calidad de paciente, a fin de desarrollar todo tipo de encuestas relacionadas con el Programa, incluido el seguimiento de mi terapia, actualización de datos, y conocer mi estado de salud a través del tiempo. Para lo anterior, entiendo que el Programa podrá anonimizar mi información personal de tal forma que no sea posible identificarme, para que así la información anonimizada se pueda utilizar para desarrollar publicaciones y/o artículos científicos, según lo determine AstraZeneca. Asimismo, entiendo que podré dejar de participar en este uso.
Que, entiendo que el Programa busca orientar e informar a los pacientes, sus familias y al grupo de salud sobre el uso adecuado de los medicamentos prescritos, proporcionar información y educación sobre la patología diagnosticada por el médico tratante.
Que, el Programa utilizará la información solicitada únicamente para los propósitos descritos en este consentimiento y autorización.
Que, en caso de que revoque mi autorización o solicite la eliminación de mis datos, entiendo que ya no podré seguir vinculado al Programa.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Por medio del presente documento, y de manera previa a la aceptación de participación en el Programa, declaro de manera libre, específica, informada, espontánea, voluntaria e inequívoca lo siguiente:

Que, entiendo que en el desarrollo del Programa se recabarán y almacenarán mis datos personales, incluyendo información de mi historia clínica, patología y tratamiento para lo cual se requiere mi autorización/consentimiento.
Que, declaro que he brindado mis datos personales para que el Programa los almacene en sus bases de datos, cumpliendo con los lineamientos de privacidad descritos en este documento, con la finalidad de realizar actividades de comunicación, educación y apoyo requeridas por el Programa, para el soporte y seguimiento de la terapia del paciente.
Que, estoy de acuerdo en suministrar de forma libre y espontánea, al encargado del Programa, información personal, incluida aquella que involucra datos sensibles relacionados con mi salud, con mi tratamiento y con los medicamentos formulados por mi médico tratante, los cuales autorizo a tratar única y exclusivamente para los fines de ejecución del Programa. Los datos personales a los que se refiere esta autorización incluyen: nombre, edad, resultados de pruebas médicas, dirección, teléfono, dirección de correo electrónico, peso, entidad prestadora de salud, institución de atención a la cual pertenezco, patología, información sobre mi tratamiento médico y estado de salud, el centro de infusión, las fechas de aplicación del tratamiento y demás información relacionada con la infusión, los datos de la formulación, así como cualquier información que entregue o que se recolecte como consecuencia de mi vinculación al Programa.
Que, declaro que he sido informado(a) de que el suministro y tratamiento de mis datos personales sensibles es opcional y que no estoy obligado(a) a autorizar su tratamiento. En caso de otorgar mi consentimiento, este será libre, previo, expreso, informado e inequívoco. De igual manera, me informaron que la consecuencia de no autorizar el tratamiento de datos sensibles será no poder ser vinculado al Programa.
Que, esta autorización estará vigente durante el término necesario para el cumplimiento de los propósitos para los cuales ha sido otorgada y, en todo caso, mientras esté vinculado(a) al Programa.
Que, se me ha informado que el responsable de los datos personales será AstraZeneca, y el encargado del tratamiento de estos será el o los terceros designados por AstraZeneca para tal efecto, sea que estén dentro o por fuera de Colombia, Perú y Ecuador.
Que, autorizo que, en cualquier momento, si AstraZeneca así lo requiere, transmita mis datos personales a un tercero, ubicado dentro o por fuera de Colombia, Perú o Ecuador, que podrá actuar como encargado de los datos, para que el tratamiento de estos se realice única y exclusivamente para los fines aquí descritos y bajo estricta base de “necesidad de conocer”.
Que, fui informado(a) de que tengo derecho a: acceder a mis datos y conocer su uso; solicitar su actualización, rectificación, modificación o sustitución; oponerme o limitar su tratamiento; solicitar su eliminación/supresión; portar mis datos (Ecuador); no ser objeto de decisiones basadas únicamente en tratamientos automatizados; y revocar en cualquier momento la autorización otorgada, mediante mecanismos gratuitos y sencillos, sin efectos retroactivos, salvo cuando exista obligación legal de conservación o sean necesarios para cumplir obligaciones contractuales u otras bases legales aplicables. Podré contactar a la línea del Programa que se encuentra vigente, la cual se enuncia a continuación: Colombia (LMT CONEXUS GROUP S.A.S.Calle 110 9- 25 oficina 915 teléfono +57 601 31 57 662.), Perú (LMT CONEXUS GROUP ANDINA S.A.C Grimaldo del solar Oficina 407 centro empresarial del solar, Miraflores teléfono +51 1-701-5530) y Ecuador (LMT CONEXUS GROUP SA Centro Comercial José Maria Seledon teléfono +593-9638-71342). Igualmente, entiendo que podré enviar cualquier requerimiento en materia de datos personales en Perú a privacidad.azperú@astrazeneca.com y en Colombia/Ecuador a privacidad.azcolombia@astrazeneca.com o privacy@astrazeneca.com.
Que, fui informado(a) de que el tratamiento de mis datos será realizado bajo estrictas medidas de seguridad y confidencialidad, y atendiendo a lo establecido en la Política de Protección de Datos Personales aplicable a los programas, a la cual podré acceder en Colombia en https://www.andean.astrazeneca.com/politica-de-privacidad-colombia.html, en Perú en https://www.andean.astrazeneca.com/politica-de-privacidad-de-datos-peru.html, y en Ecuador en https://www.andean.astrazeneca.com/politica-de-privacidad-de-datos-ecuador.html.
Que, entiendo que el responsable y el encargado se comprometen a tratar mis datos personales y datos personales sensibles conforme a sus deberes y obligaciones estipuladas en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 en Colombia, la Ley 29733 y el Decreto Supremo No 003-2013-JUS en Perú, la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales en Ecuador y su Reglamento General, así como las normas que las complementen deroguen y/o modifiquen. Este tratamiento se realizará bajo los principios de legalidad, finalidad, libertad, veracidad, transparencia, acceso, seguridad y confidencialidad.
Que, autorizo a AstraZeneca y al/los encargado/s designados para tal efecto, sea que estén ubicados por dentro o por fuera de Colombia, Perú o Ecuador, a almacenar o utilizar, de manera directa o indirecta y durante mi permanencia en el Programa, la información que yo les suministre, de conformidad con la normativa aplicable y sus políticas de tratamiento de la información, para fines de contacto, estadísticos, administrativos, médicos o científicos, estando dichas personas y entidades en la obligación de mantener dicha información en confidencialidad y reserva. Igualmente, autorizo al encargado a compartir mi información, incluidos los datos sensibles estrictamente necesarios, con mi médico tratante y/o la entidad prestadora de salud, únicamente para fines de seguimiento y adherencia a mi tratamiento.
Que, autorizo a que AstraZeneca, o al tercero encargado del tratamiento de mis datos personales, y únicamente cuando exista obligación legal o base aplicable, brinde la información requerida por representantes de autoridades públicas y privadas competentes, juntas de evaluación y otras entidades que monitorizan la seguridad de los medicamentos y la operación de los fabricantes farmacéuticos, estrictamente para esos fines y bajo el criterio de “necesidad de conocer”, con salvaguardas contractuales y, cuando corresponda, garantías para transferencias internacionales. Asimismo, autorizo que, cuando sea pertinente y con mi aceptación específica, el encargado comparta mi información de contacto con asociaciones u organizaciones de pacientes, exclusivamente para que, como paciente, pueda recibir beneficios de educación sobre la terapia, orientación sobre el sistema de salud y soporte o continuidad de mi tratamiento conforme a las indicaciones de mi médico tratante, siendo esta participación opcional y revocable en cualquier momento por canales sencillos y gratuitos.
Que, se me informó que en ninguna circunstancia se proporcionarán mis datos personales o datos que permitan identificarme a AstraZeneca. No obstante, AstraZeneca únicamente podrá tener acceso a los datos personales a través del área de Farmacovigilancia y Médica para dar cumplimiento a dichas obligaciones legales.
Que, en razón a lo anterior y en cumplimiento de lo dispuesto por la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 en Colombia, la Ley 29733 y el Decreto Supremo No. 003-2013-JUS en Perú, o la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales en Ecuador y su reglamento general, y la regulación que surja de la materia, así como la que la modifique, derogue o complemente, como titular de datos personales tendré derecho a conocer las políticas de tratamiento de la información de AstraZeneca y de los encargados designados, ya sea que estén por dentro o por fuera de Colombia, Perú o Ecuador.
Que, doy mi autorización para que el encargado del tratamiento de mis datos personales, en representación del responsable me envíe al correo físico, electrónico, celular, o dispositivo móvil, vía mensajes de texto (SMS y/o MMS) o a través de medios análogos y/o digitales de comunicación autorizados por AstraZeneca, información aprobada que se considere relevante para mi salud, dentro del marco del programa.
Que, autorizo al tercero encargado del tratamiento de mis datos personales, en representación del responsable, utilice mis datos para personalizar sus comunicaciones y mejorar su experiencia mediante segmentación y enfoque personalizado. De igual manera, se me ha informado que compartirán mi información con mi médico tratante para fines de seguimiento y adherencia a mi tratamiento, asegurando siempre la confidencialidad según las normativas vigentes.
Que, consiento que mis datos personales sean compartidos de forma anonimizada a las autoridades sanitarias competentes nacional e internacionalmente para efectos regulatorios.

Por todo lo anterior, otorgo mi consentimiento para el tratamiento de mi información personal y sensible de acuerdo con la política de tratamiento de datos personales dispuesta y que se me dio a conocer antes de recolectar mis datos personales.

De igual manera, manifiesto que la presente autorización me fue solicitada y puesta de presente antes de entregar mis datos y que la suscribo de forma libre y voluntaria una vez leída en su totalidad.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LOS DATOS PERSONALES DE PACIENTES MENORES DE EDAD VINCULADOS AL PROGRAMA DE PACIENTES “CONECTANDO JUNTOS”

Quien/quienes suscribe/suscriben el presente documento, en virtud del ejercicio de la patria potestad establecida en el artículo 288 de la Ley 84 de 1873, el artículo 24 del Decreto 2820 de 1974 y la Ley 1098 de 2006 en Colombia, los artículos 418 al 421 del Decreto Legislativo No. 295 y la Ley 27337 en Perú, el artículo 283 de la Codificación 2005-010 y la Ley 100 en Ecuador, y/o las normas que las modifiquen, adicionen o complementen, actuando en calidad de representante/representantes del niño, niña o adolescente _________________________________________, identificado(a) con el documento de identidad número ________________________, entiendo/entendemos que, para que mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) forme parte del programa de apoyo al paciente de AstraZeneca Colombia S.A.S, AstraZeneca Perú S.A. o AstraZeneca CAMCAR S.A, sus afiliadas, subsidiarias y cualquier otra entidad del Grupo AstraZeneca (“AstraZeneca”) denominado ‘Conectando Juntos’ (en adelante el “Programa”), se requiere el tratamiento de datos personales identificativos y, cuando corresponda, datos sensibles, por eso, es indispensable otorgar una autorización/consentimiento de manera libre, previa, específica, informada e inequívoca, mediante una manifestación expresa de voluntad. El silencio o la inacción no constituyen consentimiento. Cuando aplique, podré/podremos otorgar o denegar la autorización por finalidades diferenciadas y podré/podremos revocarla en cualquier momento a través de canales sencillos y gratuitos, sin efectos retroactivos. En consecuencia, entiendo/entendemos que la aceptación en representación de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) de este documento constituye un consentimiento informado y la autorización válida para el tratamiento de sus datos personales para las finalidades informadas del Programa.

El presente documento tiene como objetivo poner en su conocimiento y el de su hijo ( ) / tutorado ( ), las condiciones y beneficios asociados a la participación en el Programa, así como del tratamiento de los datos personales que suministre en representación de su hijo ( ) / tutorado ( ) en desarrollo de este, con el fin de que otorgue la autorización/consentimiento libre, previa(o), específica(o), e informada(o).

Por favor lea la información con atención y analícela con cualquier persona que usted desee:

PROGRAMA “CONECTANDO JUNTOS”

Declaro/declaramos que fui/fuimos informado(s) previamente, de manera clara y adecuada por el médico tratante de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) acerca de los siguientes aspectos relacionados con el Programa:

Educación: un profesional de la salud del Programa podrá proporcionar información educativa; orientar e informar a los pacientes, sus familias y el equipo médico sobre todos los aspectos relevantes correspondientes relacionados con la patología para la cual se le ha prescrito el tratamiento a mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ). El Programa podrá extendernos invitaciones para participar en actividades de educación sobre la patología de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) y consejos de calidad de vida, que podrán ser realizados de forma presencial o de forma virtual por alguna plataforma digital, para lo cual se me enviará el enlace por los medios de contacto suministrados. El Programa podrá entregar de manera física materiales para la educación del paciente.
(Aplicable sólo en Colombia) Dosis de inicio o mantenimiento e información de medicamento prescrito: en desarrollo del Programa es posible que mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) reciba tratamientos de inicio o de continuidad del medicamento recetado por su médico tratante. No obstante, el Programa, al ser un programa de apoyo, no tiene carácter comercial, de manera que no implica ningún compromiso entre la casa productora del tratamiento, pacientes y el cuerpo médico; está basado en los lineamientos éticos, respetando decisiones médicas. En todo caso, autorizo/autorizamos para que, en desarrollo del Programa, se me/nos remita información relacionada con el medicamento que le han prescrito a mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), así como cualquier elemento de utilidad relacionado con el uso del medicamento.
Guía del sistema de salud: como parte del acompañamiento educativo del Programa, se me/nos podrá brindar asesoría en el proceso administrativo para solicitar el medicamento prescrito por el médico tratante de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) ante el asegurador o institución de salud.
Transporte: en el desarrollo del Programa, podré/podremos recibir el servicio de transporte ocasional a pacientes formulados con los medicamentos inscritos en el Programa como parte del apoyo a pacientes para que asistan a sus citas médicas, radicación de documentos ante el asegurador y/o institución prestadora de salud y exámenes de control relacionados con la patología de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ). Sin perjuicio de lo anterior, entiendo/entendemos que esto será una posibilidad y que es meramente potestativa del responsable del Programa, por lo que entiendo/entendemos que AstraZeneca no está obligado a proporcionarme/proporcionarnos el transporte referido.
Acceso a la terapia: en el marco de la ejecución del Programa, se me/nos podrá apoyar en la coordinación de la logística para la entrega del medicamento que el médico le ha prescrito a mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ). Esto puede incluir, la identificación del canal de distribución adecuada para su terapia bajo su plan de beneficios, obtener la verificación y realizar seguimiento a la verificación de la fórmula para su autorización en el sistema general de seguridad social en salud, validar la cantidad adecuada de la terapia que le enviará su distribuidor o proveedor en el momento oportuno, y monitorizar su dosis y adherencia al Programa.
Inclusiones adicionales: el Programa podrá extender los servicios acá mencionados, los cuales estarán enmarcados en brindar apoyo en la patología y en el manejo de esta. Dichas inclusiones serán comunicadas oportunamente a los pacientes que hacen parte del Programa, y el paciente tendrá la plena disposición para decidir si hace uso de estos o no.
Acceso a actividades de apoyo del Programa: mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) podrá acceder de manera parcial o total a las actividades de apoyo antes mencionadas, siempre que las mismas hagan parte de las actividades aprobadas por el Programa para el tratamiento o medicamento prescrito por el médico tratante de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ).
Aceptación de riesgos del medicamento: fui/fuimos informado(s) de los riesgos asociados al uso del medicamento que me fue prescrito, a los cuales mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) estará potencialmente expuesto. En igual sentido, declaro/declaramos que he/hemos leído el inserto para pacientes que se encuentra en la caja del medicamento que le fue prescrito a mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) y que, por lo tanto, entiendo/entendemos y acepto/aceptamos los riesgos asociados al uso de dicho medicamento.

De igual manera, declaro/declaramos de manera libre y voluntaria lo siguiente:

Que, el médico tratante me/nos ha informado de las condiciones y beneficios del Programa de AstraZeneca y, en consideración al diagnóstico realizado por el médico tratante de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), me/nos han informado acerca de las condiciones y beneficios del Programa.
Que, manifiesto/manifestamos que es de mi/nuestro interés que mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) participe en el Programa para recibir total o parcialmente los beneficios que brinda el Programa.
Que, entiendo/entendemos y reconozco/reconocemos que las actividades realizadas en el Programa no reemplazan el diagnóstico, recomendaciones y/o tratamientos prescritos por el médico tratante de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) o por cualquier entidad prestadora de servicios de salud, y que el Programa no tiene ni tendrá responsabilidad del cuidado de la salud de los pacientes que se vinculan al mismo; el Programa se limita al apoyo de los pacientes y cuidadores en la educación, orientación y manejo de su enfermedad, adherencia y calidad de vida, sin sustituir la relación médico-paciente.
Que, fui/fuimos informado(s) de que el Programa es realizado por intermedio de un tercero contratado por AstraZeneca.
Que, entiendo/entendemos que el Programa podrá ser suspendido o terminado en cualquier momento dando un previo aviso, sin que esta decisión tenga incidencia o afecte mi tratamiento o la relación con el médico de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), por lo que no habría lugar a reclamaciones.
Que, entiendo/entendemos que el Programa, al ser un programa de apoyo, no tiene ningún carácter comercial, de manera que no implica ningún compromiso entre el laboratorio, médico y paciente, basados en los lineamientos éticos y respetando siempre el criterio médico.
Que, entiendo/entendemos que se denomina evento adverso (“EA”) a cualquier condición médica no deseada que se genere tras el consumo de un medicamento o el sometimiento a una prueba médica, y que se me/nos ha informado que podré/podremos reportar cualquier EA relacionado con algún producto de AstraZeneca que mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) hubiese utilizado, en caso de presentarse, al médico tratante de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) en el marco del Programa y directamente al Programa. Los datos personales de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) proporcionados en este documento serán censurados desde farmacovigilancia, pero se realizará el reporte de los eventos a diferentes filiales de AstraZeneca en el mundo, a sus socios y a las autoridades regulatorias internacionales.
Que, autorizo/autorizamos que el proveedor de servicios del Programa en Colombia, Perú o Ecuador, reporte a AstraZeneca, de manera anónima, cualquier EA que pudiera identificar durante nuestra comunicación, mediante el “Formulario de Reporte de Evento Adverso”. Este reporte se debe realizar a través de la página Welcome to AstraZeneca Medical y sólo se hará el reporte telefónico o por mail en caso de que la página no esté en funcionamiento, caso en el que se realizará el envío de un correo electrónico a Patient Safety. De igual manera, autorizo/autorizamos que los datos personales de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) sean compartidos de manera anonimizada a las autoridades sanitarias competentes nacional e internacionalmente para efectos regulatorios.
Que, entiendo/entendemos que el Programa podrá comunicarse conmigo/nosotros, en mi/nuestra calidad de acudiente(s) del paciente, a fin de desarrollar todo tipo de encuestas relacionadas con el Programa, incluido el seguimiento de la terapia de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), actualización de datos, y conocer su estado de salud a través del tiempo. Para lo anterior, entiendo/entendemos que el Programa podrá anonimizar la información personal de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) de tal forma que no sea posible identificarlo, para que así la información anonimizada se pueda utilizar para desarrollar publicaciones y/o artículos científicos, según lo determine AstraZeneca. Asimismo, entiendo/entendemos que podré/podremos dejar de participar en este uso.
Que, entiendo/entendemos que el Programa busca orientar e informar a los pacientes, sus familias y al grupo de salud sobre el uso adecuado de los medicamentos prescritos, proporcionar información y educación sobre la patología diagnosticada por el médico tratante.
Que, el Programa utilizará la información solicitada únicamente para los propósitos descritos en este consentimiento y autorización.
Que, en caso de que revoque la autorización o solicite la eliminación de los datos de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), entiendo/entendemos que mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) ya no podrá seguir vinculado al Programa.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Por medio del presente documento, y de manera previa a la aceptación de participación en el Programa, declaro/declaramos de manera libre, específica, informada, espontánea, voluntaria e inequívoca lo siguiente:

Que, entiendo/entendemos que en el desarrollo del Programa se recabarán y almacenarán los datos personales de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), incluyendo información de su historia clínica, patología y tratamiento para lo cual se requiere mi/nuestra autorización/consentimiento.
Que, declaro/declaramos que he/hemos brindado los datos personales de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) para que el Programa los almacene en sus bases de datos, cumpliendo con los lineamientos de privacidad descritos en este documento, con la finalidad de realizar actividades de comunicación, educación y apoyo requeridas por el Programa, para el soporte y seguimiento de la terapia del paciente.
Que, estoy/estamos de acuerdo en suministrar de forma libre y espontánea, al encargado del Programa, información personal, incluida aquella que involucra datos sensibles relacionados con la salud de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), con su tratamiento y con los medicamentos formulados por su médico tratante, los cuales autorizo/autorizamos a tratar única y exclusivamente para los fines de ejecución del Programa. Los datos personales a los que se refiere esta autorización incluyen: nombre, edad, resultados de pruebas médicas, dirección, teléfono, dirección de correo electrónico, peso, entidad prestadora de salud, institución de atención a la cual pertenece mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), patología, información sobre su tratamiento médico y estado de salud, el centro de infusión, las fechas de aplicación del tratamiento y demás información relacionada con la infusión, los datos de la formulación, así como cualquier información que entregue o que se recolecte como consecuencia de la vinculación de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) al Programa.
Que, declaro/declaramos que he/hemos sido informado(s) de que el suministro y tratamiento de los datos personales sensibles de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) es opcional y que no estoy/estamos obligado(s) a autorizar su tratamiento. En caso de otorgar mi/nuestro consentimiento, este será libre, previo, expreso, informado e inequívoco. De igual manera, me/nos informaron que la consecuencia de no autorizar el tratamiento de datos sensibles de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) será no poder ser vinculado al Programa.
Que, esta autorización estará vigente durante el término necesario para el cumplimiento de los propósitos para los cuales ha sido otorgada y, en todo caso, mientras mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) esté vinculado(a) al Programa.
Que, se me/nos ha informado que el responsable de los datos personales será AstraZeneca, y el encargado del tratamiento de estos será el o los terceros designados por AstraZeneca para tal efecto, sea que estén dentro o por fuera de Colombia, Perú y Ecuador.
Que, autorizo/autorizamos que, en cualquier momento, si AstraZeneca así lo requiere, transmita los datos personales de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) a un tercero, ubicado dentro o por fuera de Colombia, Perú o Ecuador, que podrá actuar como encargado de los datos, para que el tratamiento de estos se realice única y exclusivamente para los fines aquí descritos y bajo estricta base de “necesidad de conocer”.
Que, fui/fuimos informado(s) de que mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) tiene derecho a: acceder a sus datos y conocer su uso; solicitar su actualización, rectificación, modificación o sustitución; oponerse o limitar su tratamiento; solicitar su eliminación/supresión; portar sus datos (Ecuador); no ser objeto de decisiones basadas únicamente en tratamientos automatizados; y revocar en cualquier momento la autorización otorgada, mediante mecanismos gratuitos y sencillos, sin efectos retroactivos, salvo cuando exista obligación legal de conservación o sean necesarios para cumplir obligaciones contractuales u otras bases legales aplicables. Podré/podremos contactar a la línea del Programa que se encuentra vigente, la cual se enuncia a continuación: Colombia (LMT CONEXUS GROUP S.A.S.Calle 110 9- 25 oficina 915 teléfono +57 601 31 57 662.), Perú (LMT CONEXUS GROUP ANDINA S.A.C Grimaldo del solar Oficina 407 centro empresarial del solar, Miraflores teléfono +51 1-701-5530) y Ecuador (LMT CONEXUS GROUP SA Centro Comercial José Maria Seledon teléfono +593-9638-71342). Igualmente, entiendo (entendemos que podré/podremos enviar cualquier requerimiento en materia de datos personales en Perú a privacidad.azperú@astrazeneca.com y en Colombia/Ecuador a privacidad.azcolombia@astrazeneca.com o privacy@astrazeneca.com.
Que, fui/fuimos informado(s) de que el tratamiento de los datos de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) será realizado bajo estrictas medidas de seguridad y confidencialidad, y atendiendo a lo establecido en la Política de Protección de Datos Personales aplicable a los programas, a la cual podré/podremos acceder en Colombia en https://www.andean.astrazeneca.com/politica-de-privacidad-colombia.html, en Perú en https://www.andean.astrazeneca.com/politica-de-privacidad-de-datos-peru.html, y en Ecuador en https://www.andean.astrazeneca.com/politica-de-privacidad-de-datos-ecuador.html.
Que, entiendo/entendemos que el responsable y el encargado se comprometen a tratar los datos personales y datos personales sensibles de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) conforme a sus deberes y obligaciones estipuladas en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 en Colombia, la Ley 29733 y el Decreto Supremo No 003-2013-JUS en Perú, la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales en Ecuador y su Reglamento General, así como las normas que las complementen deroguen y/o modifiquen. Este tratamiento se realizará bajo los principios de legalidad, finalidad, libertad, veracidad, transparencia, acceso, seguridad y confidencialidad.
Que, autorizo/autorizamos a AstraZeneca y al/los encargado/s designados para tal efecto, sea que estén ubicados por dentro o por fuera de Colombia, Perú o Ecuador, a almacenar o utilizar, de manera directa o indirecta y durante mi permanencia en el Programa, la información que yo/nosotros les suministre/suministremos, de conformidad con la normativa aplicable y sus políticas de tratamiento de la información, para fines de contacto, estadísticos, administrativos, médicos o científicos, estando dichas personas y entidades en la obligación de mantener dicha información en confidencialidad y reserva. Igualmente, autorizo/autorizamos al encargado a compartir la información de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), incluidos los datos sensibles estrictamente necesarios, con su médico tratante y/o la entidad prestadora de salud, únicamente para fines de seguimiento y adherencia a mi tratamiento.
Que, autorizo/autorizamos a que AstraZeneca, o al tercero encargado del tratamiento de los datos personales mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), y únicamente cuando exista obligación legal o base aplicable, brinde la información requerida por representantes de autoridades públicas y privadas competentes, juntas de evaluación y otras entidades que monitorizan la seguridad de los medicamentos y la operación de los fabricantes farmacéuticos, estrictamente para esos fines y bajo el criterio de “necesidad de conocer”, con salvaguardas contractuales y, cuando corresponda, garantías para transferencias internacionales. Asimismo, autorizo/autorizamos que, cuando sea pertinente y con mi aceptación específica, el encargado comparta mi/nuestra información de contacto o la de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) con asociaciones u organizaciones de pacientes, exclusivamente para que, como paciente, pueda recibir beneficios de educación sobre la terapia, orientación sobre el sistema de salud y soporte o continuidad del tratamiento de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) conforme a las indicaciones de su médico tratante, siendo esta participación opcional y revocable en cualquier momento por canales sencillos y gratuitos.
Que, se me/nos informó que en ninguna circunstancia se proporcionarán los datos personales de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) o datos que permitan identificarlo a AstraZeneca. No obstante, AstraZeneca únicamente podrá tener acceso a sus datos personales a través del área de Farmacovigilancia y Médica para dar cumplimiento a dichas obligaciones legales.
Que, en razón a lo anterior y en cumplimiento de lo dispuesto por la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 en Colombia, la Ley 29733 y el Decreto Supremo No. 003-2013-JUS en Perú, o la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales en Ecuador y su reglamento general, y la regulación que surja de la materia, así como la que la modifique, derogue o complemente, como titular de datos personales, mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) tendrá derecho a conocer las políticas de tratamiento de la información de AstraZeneca y de los encargados designados, ya sea que estén por dentro o por fuera de Colombia, Perú o Ecuador.
Que, doy/damos mi/nuestra autorización para que el encargado del tratamiento de los datos personales de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), en representación del responsable me/nos envíe al correo físico, electrónico, celular, o dispositivo móvil, vía mensajes de texto (SMS y/o MMS) o a través de medios análogos y/o digitales de comunicación autorizados por AstraZeneca, información aprobada que se considere relevante para la salud de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), dentro del marco del programa.
Que, autorizo/autorizamos al tercero encargado del tratamiento de los datos personales de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ), en representación del responsable, utilice sus datos para personalizar sus comunicaciones y mejorar su experiencia mediante segmentación y enfoque personalizado. De igual manera, se me/nos ha informado que compartirán la información de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) con su médico tratante para fines de seguimiento y adherencia a su tratamiento, asegurando siempre la confidencialidad según las normativas vigentes.
Que, consiento/consentimos que los datos personales de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) sean compartidos de forma anonimizada a las autoridades sanitarias competentes nacional e internacionalmente para efectos regulatorios.

Por todo lo anterior, otorgo/otorgamos mi/nuestro consentimiento para el tratamiento de la información personal y sensible de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) de acuerdo con la política de tratamiento de datos personales dispuesta y que se me/nos dio a conocer antes de recolectar sus datos personales.

(Aplica sólo para menores con un acudiente) Yo, ________________________________________________, en mi calidad de madre ( ) / padre ( ) / tutor ( ) declaro de manera expresa que ejerzo la patria potestad plena del (la) menor _________________________________________.

De igual manera, manifiesto/manifestamos que la presente autorización me/nos fue solicitada y puesta de presente antes de entregar los datos de mi/nuestro hijo ( ) / tutorado ( ) y que la suscribo/suscribimos de forma libre y voluntaria una vez leída en su totalidad.

AstraZeneca Colombia SAS, Edificio NAOS, Avenida Carrera 9 No. 101-67, Oficina 601, Bogotá, D.C., tel.: 3257200. ASTRAZENECA CAMCAR S.A., ficha número 589831, Roble Corporate Center, Escazú, San José, Costa Rica, +506 7007-8764. AstraZeneca Perú SA, Calle Las Orquídeas 675, Interior 802, San Isidro, Lima-Perú, tel.: 6101515 RUC 20513645547.

Material educativo dirigido a pacientes. Usted está recibiendo esta información porque ha sido prescrito por su médico tratante con un producto de AstraZeneca. LMT CONEXUS GROUP S.A.S.
Calle 110 9- 25 oficina 915 teléfono +57 601 31 57 662. En caso de evento adverso repórtelo a las líneas 6444507 en Bogotá y 018000958020 a nivel nacional. LMT CONEXUS GROUP SA
Centro Comercial José Maria Seledon teléfono +593-9638-71342. En caso de evento adverso comuníquese a través del correo electrónico farmacovigilancia.dyvenpro@grupodifare.com, el móvil 24 horas (593)990093705, o el link https://aereporting.astrazeneca.com seleccionando el país. Link de Data Privacy para reporte de eventos adversos: https://bit.ly/2ZHT6W3. LMT CONEXUS GROUP ANDINA S.A.C
Grimaldo del solar Oficina 407 centro empresarial del solar, Miraflores teléfono +51 1-701-5530. En caso de evento adverso ingrese a https://aereporting.astrazeneca.com y seleccione en país Perú, o escriba al correo electrónico PatientSafety.Peru@astrazeneca.com. Link de Data Privacy para reporte de eventos adversos: https://bit.ly/35p2CRf. Prohibida la redistribución de este material. Si requiere mayor información favor comunicarse con el teléfono arriba. La información que contiene este material es únicamente de carácter informativo, no pretende influenciar la prescripción o consumo de ningún medicamento y no reemplaza la consulta a un profesional de la salud para el diagnóstico o tratamiento de ningún síntoma o enfermedad.
MATPROM: CO-21100 Prep: 4 – 2026

Ver términos y condiciones